Wirbelsäule

Als Spinalnervenwurzel bezeichnet man die am Rückenmark ein- und austretenden Nervenfasern und Faserbündel. Bei einem Wurzelreizsyndrom (Nervenwurzelreizsyndrom) liegt eine Schmerzsymptomatik aufgrund einer Irritation einer Spinalnervenwurzel vor. Der Spinalnerv verlässt als ein Bündel das Rückenmark und muss dabei durch ein Neuroforamen (Zwischenwirbelloch), welches von zwei übereinanderliegenden Wirbel gebildet wird durchtreten. Wird das Neuroforamen durch einen Bandscheibenvorfall, eine Osteochondrose (Veränderung der Wirbel und Bandscheiben), eine Narbe oder durch eine Verletzung eingeengt, kommt es zur Irritation des Spinalnerves. Zu den Symptomen gehören starke Schmerzen, die entsprechend dem Versorgungsgebiet der Nervenwurzel (segmental) bis ins Bein oder den Arm ausstrahlen. Weiters treten häufig Rückenschmerzen mit Verspannung der Rückenmuskulatur, sowie Taubheits- und Gefühlsstörungen in den Versorgungsgebieten der Nerven auf.

1.a. Periradikuläre Therapie (PRT)

Periradikuläre Schmerzen (peri = um, rund herum; Radix = Wurzel) sind Schmerzen, die durch Irritation des Spinalnervs auftreten. Die häufigste Ursache dafür ist ein Bandscheibenvorfall und Verengung des Neuroforamen (Zwischenwirbelloch), wobei der Spinalnerv gequetscht und somit irritiert wird. Abhängig vom Rückenmarkssegment kann ein ganz typischer, ausstrahlender Schmerz in die Extremitäten, in den Kopf oder in den Bauch erfolgen. In der entsprechenden Höhe der Wirbelsäule wird eine Schichtaufnahme angefertigt. Am Monitor werden nun die Tiefe und der Winkel, in dem eine Kanüle vorgeschoben werden muss, berechnet. Danach kontrolliert eine zweite Schichtaufnahme die Lage der Kanüle . Bei korrekter Lage folgt Kontrastmittelinjektion um die Umflutung der Nervenwurzel zu dokumentieren. Erst dann erfolgt die Einspritzung des Medikaments. Das Medikament führt zu einer Minderung der Nervenempfindlichkeit und zu einer Abschwellung des Nerven oder Bandscheibengewebes. Bei adäquater Indikationsstellung ergibt sich in einer Vielzahl der Fälle (70-80%) eine lang anhaltende Schmerzreduktion bzw. Schmerzfreiheit. Das Verfahren wird ambulant durchgeführt und ist komplikationsarm.

Eine seitliche Aufnahme im Halsbereich vor der Planung des Eingriffs.

Am Monitor wird nun Tiefe und Winkel für die Kanüle berechnet.

Richtige Lage der Kanüle wird kontrolliert.

1.b. Epidurale Therapie

Durch einen Bandscheibenvorfall oder eine knöcherne Einengung der Wirbelsäule können Nervenwurzeln gereizt werden. Dies kann Schmerzen verursachen, die meist in das Bein oder den Arm ausstrahlen. Auch „Vernarbungen“ nach Bandscheibenoperationen können die Nervenwurzel reizen und Schmerzen hervorrufen.Die epidurale Therapie ist eine Behandlung der betroffenen Nervenwurzel, die an der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule durchgeführt werden kann. Unter CT-Kontrolle wird eine dünne Injektionsnadel in den Epiduralraum (epi = auf, über, dura = die harte Rückenmarkshaut) bis unmittelbar an die Nervenwurzel vorgeschoben.

Nachdem dann zur Kontrolle ein Röntgenkontrastmittel durch die Nadel eingespritzt wurde, wird die Nervenwurzel mit entzündungshemmenden und schmerzlindernden Medikamenten (Steroide) umspült. Durch die CT- Kontrolle gelingt es die Medikamente präzise an die Bandscheibe bzw. um die Nervenwurzel zu spritzen, die sich bis in den Wirbelkanal verteilen. So kann eine hohe örtliche Wirkung der Medikamente an der geschädigten Nervenwurzel erreicht werden. Die Medikamente führen zu einer Minderung der Nervenempfindlichkeit und zu einer Abschwellung des Nerven oder Bandscheibengewebes.Bei adäquater Indikationsstellung ergibt sich in einer Vielzahl der Fälle (70-80%) eine lang anhaltende Schmerzreduktion bzw. Schmerzfreiheit. Auch diese Behandlung wird ambulant durchgeführt und kann wiederholt werden.

1.c. Adhäsiolyse chemisch und mechanisch

So wie nach jeder Operation, kommt es auch nach Eingriffen im Wirbelsäulenbereich zur Narbenbildung. In manchen Fällen kann das Narbengewebe Schmerzrezeptoren und Nerven irritieren und somit zu Schmerzen führen.

Eine Adhäsiolyse (Adhaesio = zusammenhaften/kleben lyse = Auflösung) bietet die Möglichkeit das vernarbte Gewebe „aufzulockern“ und somit eine Schmerzlinderung zu erzielen.

1. Chemische Adhäsiolyse ist geeignet für Patienten mit therapieresistenten Schmerzen bei perineuraler oder epiduraler Narbenbildung, sowie nach ausgeschöpfter Therapie mit Analgetika, Myorelaxantien, Physiotherapie und auch bereits erfolgten 2-3 epiduralen Infiltrationen. Kern der Methode ist die Applikation lytischer Enzyme, abschwellender Medikamente, langzeitwirkender Kortikoide und Lokalanästhetika. Wirkungsmechanismus ist die Auflösung der Narbe, Abschwellung, Entzündungshemmung und Anästhesie. Die Behandlung wird ambulant durchgeführt und kann wiederholt werden.
2. Bei der mechanischen Adhäsiolyse wird ein Mikrokatheter in den Epiduralraum eingeführt (Bild) und die Narbe wird lokal mechanisch aufgelockert. Außerdem werden lokal lytische Enzyme, abschwellende Medikamente, langzeitwirkendes Kortisol und Lokalanästhetika verabreicht. Die Behandlung wird ambulant durchgeführt und kann wiederholt werden.

1.d. Therapie spinaler Zysten

Spinale Zysten (durch eine Kapsel abgeschlossener Gewebshohlraum der einen flüssigen Inhalt besitzt) sind häufige Ursache chronischer Schmerzen in der Lendenwirbelsäule. Am häufigsten ist das Segment zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbel betroffen. Zysten komprimieren die benachbarten Wurzeln und führen oft zu ausstrahlenden Schmerzen. Diese Zysten können perkutan punktiert und der flüssige Inhalt abgesaugt werden. Gleichzeitig wird auch die therapeutische Wirbelgelenksblockade des erkrankten Wirbelgelenkes durchgeführt. Die Erfolgsquote liegt bei 60%. Synoviale Zysten mit verkalkter Wand sind für perkutane Behandlung nicht gut geeignet. In diesen Fällen ist eine Operation zu empfehlen.

Um zu verstehen was bei einem Bandscheibenvorfall passiert, möchten wir zuerst erklären wie eine Bandschiebe aufgebaut ist. Die Bandscheibe liegt zwischen den einzelnen Wirbelkörpern und besitzt keine Blutgefäße, weshalb sie nur ein begrenztes Regenerationspotential hat und mit zunehmenden Alter verschleißanfällig wird. Unsere Bandscheiben erfüllen die gleiche Funktion wie die Stoßdämpfer des Autos. Sie verformen sich und dämpfen die Bewegungen. Sie bestehen aus einem festen äußeren Faserknorpelring (Annulus) und einem weichen gallertigen Kern (Nucleus). Die meisten Bandscheibenvorfälle ereignen sich in der Lendenwirbelsäule, da diese am meisten beansprucht wird und die gesamte Last der darüberliegenden Wirbelsäule tragen muss.

Bei einem Bandscheibenvorfall kommt es zum Riss im äußeren Faserring, wobei sich die ganze Bandscheibe ein wenig vorwölbt und der galertige Kern zum Teil austritt. Dabei kommt es dazu, dass naheliegende anatomische Strukturen (v.a. Spinalnerv) eingeengt oder gequetscht werden, wobei ein typischer Schmerz in dem betroffenen Wirbelsäulensegment entsteht. Oft kommt es auch zu einem ausstrahlenden Schmerz in die Beine, der von den meisten Patienten als ein Brennen, Kribbeln, Klopfen oder als ein Taubheitsgefühl empfunden wird.

Eine MR-Schichtaufnahme. Bandscheibenvorfälle in der Etage L4/5 und L5/S1 deutlich zu erkennen an der Vorwölbung in den Spinalkanal.

Eine Bandscheibe bestehend aus einem festen äußeren Faserring und einem gallertigen Kern.

Bei einem Bandscheibenvorfall kommt es zu einem Riss im äußeren Faserring, einer Protrusion(Vorwölbung) und einem Rausfließen des gallertigen Kerns.

2.a. Diskographie

Die Diskographie ist eine Untersuchung der Bandscheibe mit Kontrastmittel. Eine Diskographie ist in den meisten Fällen dann begründet, wenn ein Riss in der Bandscheibe vermutet wird, welcher mittels Kernspintomographie(MR) nicht festgestellt werden konnte. Die Diskographie wird am häufigsten bei chronischen Rückenschmerzen angewendet, wenn nicht klar definiert werden konnte, welche Bandscheibe die Hauptbeschwerden auslöst. Zusätzlich kann man den Zustand der jeweils angrenzenden Bandscheiben beurteilen. Eine Diskographie erfolgt ebenfalls vor einem endoskopischen Bandscheibeneingriff und vor einer Stabilisierung mittels Metallplatte (Fusion).

Nach örtlicher Betäubung wird eine feine Kanüle von der Seite bis in die Mitte der Bandscheibe vorgeschoben. Danach wird kleine Menge eines jodhaltigen Kontrastmittels in den Bandscheibenraum injiziert, wobei der Patient angeben muss, inwieweit hierdurch seine Beschwerden ausgelöst werden. Zusätzlich werden Röntgenaufnahmen und eine CT Untersuchung der Segmente durchgeführt. Anhand dieser Informationen kann festgestellt werden, welche Bandscheibe krankhaft degeneriert ist.

Diskographie Röntgenaufnahme nach Kontrastmittelgabe in drei Bandscheiben.

Riss im äußeren Faserring auf einem CT-Bild deutlich erkennbar.

2.b. IDET (Intra Diskale Elektrothermale Therapie)

IDET ist eine minimal-invasive Behandlungsmethode, welche bei kleinen schmerzhaften Bandscheibenvorfällen oder Protrusionen (Bandscheibenvorwölbung) eingesetzt werden kann. IDET ist auch beim chronischen diskogenen (=Bandscheiben-) Schmerz sinnvoll.

Die intradiskale elektrothermale Therapie (IDET) ist eine neue Behandlungsmethode, bei der ein Thermokatheter in die Bandscheibe durch eine Nadel eingeführt wird, um Rissbildungen im äußeren Faserring zu überbrücken. Anschließend wird kontrolliert Wärmeenergie im Bereich der schmerzhaften Rissbildung ca. 15 Minuten lang appliziert. Die Wärme verändert das Kollagengewebe im äußeren Faserring der Bandscheibe, verdickt seine Struktur und koaguliert und inaktiviert Nerven und Schmerzrezeptoren. Aus der Veränderung des Kollagengewebes resultiert eine Verdichtung und der Verschluss des Einrisses in dem äußeren Faserring. Zusätzlich kommt es zur Größenreduktion einer Bandscheibenvorwölbung.

Dieses Bild zeigt wie der Riss im Annulus mit Hilfe des Thermokatheters behandelt wird.

Dieses Röntgenaufnahme zeigt die Position des Katheters innerhalb der Bandscheibe.

Handelt es sich um eine erkrankte, d.h. schmerzende Bandscheibe (diskogener Schmerz), wird ein Schmerz ausgelöst, der ähnlich dem Rückenschmerz ist, den der Patient bereits kennt (memory pain). Des weiteren werden für den Arzt auch Einrisse im harten Faserring der betroffenen Bandscheibe erkennbar.Die Diskographie ist komplikationsarm und erfolgt daher immer ambulant. Bei unseren Patienten sind bis jetzt keine Komplikationen eingetreten.

Mit dieser Methode stellen wir lediglich fest, ob ein anhaltender Rückenschmerz durch Bandscheibenverschleiß bedingt ist. Wenn dies der Fall ist, ist eine sogenannte IDET-Behandlung sinnvoll.

2.c. Nucleoplastie

Nucleoplastie ist eine minimal-invasive Behandlungsmethode, welche bei kleinen schmerzhaften Bandscheibenvorfällen, Protrusionen (Bandscheibenvorwölbung) sowie bei chronischen diskogenen (=Bandscheiben-) Schmerzen eingesetzt werden kann. Dieses hochmoderne Verfahren ist für die Lenden- und Halswirbelsäule verfügbar.

Vorteile einer Nucleoplastie:

• Nur örtliche Betäubung erforderlich
• Die Bandscheibe bleibt erhalten
• Der Eingriff ist nahezu risikofrei
• erletzungen oder Narben im Rückenmarkskanal ausgeschlossen

Die Nucleoplastie ist eine Behandlungsmethode, bei der eine dünne Nadel perkutan in die erkrankte Bandscheibe eingeführt wird. Durch diese Führungsnadel wird eine spezielle Sonde in die Bandscheibe vorgeschoben. Diese Sonde wird mit einem Generator verbunden. Nach dem Einschalten des Generators entsteht im Bereich der Nadelspitze ein Plasmafeld und Bandscheibengewebe wird durch das Lösen bestimmter Molekularverbindungen direkt vom festen in den gasförmigen Zustand überführt und kann durch die Kanüle entweichen. Auf diese Weise werden nun mehrere Hohlräume im Bandscheibengewebe geschaffen was zu einer Druckentlastung führt.Gleichzeitig kommt es zur Größenreduktion der Bandscheibenvorwölbung. Der Eingriff dauert etwa 30 Minuten, wird in Lokalanästhesie durchgeführt, ist nahezu schmerzfrei und komplikationsarm.

Plasma-Nadel eingeführt in die Bandscheibe.

Mit mehreren Kanälen wird die erkrankte Bandscheibe Druck entlastet.

Inzwischen konnten in den USA bereits viele tausend Patienten mit Bandscheibenvorfällen, die konservativ nicht zu beheben waren, mit der Nucleoplastie geheilt werden. Eine offene Operation mit unvergleichlich höherem Risiko konnte so vermieden werden.

2.d. Chemonukleolyse mit Ozon

Die Chemonukleolyse mit Ozon verwendet das farblose, scharf riechende Gas Ozon (O3) mit großer Oxidationsfähigkeit. Das Ozon wird mit einem speziellen Gerät aus Sauerstoff (O2) hergestellt und sofort eingesetzt, wobei nur ein geringer Anteil des Sauerstoffes in Ozon umgewandelt wird.

Wirkungen von Ozon:

• Direkte Ozonwirkung auf die Bestandteile des weichen Kerns (Nucleus pulposus) der Bandscheibe durch Verminderung des Wassergehaltes und damit des Bandscheibenvolumens, welches auf die Nervenwurzeln drückt.
• Bessere Durchblutung und Verminderung der Entzündung im erkrankten Bereich, durch Oxygenierung der Entzündungs- und Schmerzmediatoren.
• Verbesserung der Mikrozirkulation und Sauerstoffzufuhr durch Verminderung des Venendruckes, da das Bandscheibenmaterial zu einer mechanischen Kompression der Blutgefäße geführt hat.

Die chronische Verringerung der Sauerstoffzufuhr ist teilweise für den Schmerz verantwortlich, da die Nervenwurzeln empfindlich auf Hypoxie reagieren.

Ablauf der Behandlung:
Der Patient liegt in Bauchlage auf dem Untersuchungstisch im CT. Am Ort der Hautpunktion wird eine lokale Betäubung verabreicht. Mittels Röntgen und CT wird das zu behandelnde Segment dargestellt. Dann wird die Bandscheibe mit einer dünnen Nadel punktiert und das Ozon-Sauerstoffgemisch injiziert. Anschließend wird beimRückzug der Nadel eine weitere Injektion dieser Mischung in das Knochenfenster, durch welches der Nerv durchtritt, gemeinsam mit Kortison und einem Lokalanästhetikum, verabreicht.

Verlauf nach der Behandlung:

• Sofortige, vollkommene oder teilweise Schmerzminderung
• In den folgenden 2 Wochen unveränderter Zustand evtl. leichte Verschlechterung der Schmerzen
• Anschließend 2.Verbesserungsphase innerhalb von 8 Wochen

Wirbelkörperfrakturen werden in der heutigen Medizin sehr oft befundet. Das schmerzhafte an diesen Frakturen ist, dass ein instabiler Wirbel der kollabiert auf die umgebenden Strukturen drückt und somit Schmerzen verursacht. Fast 90% aller Wirbelfrakturen werden durch Osteoporose verursacht. Ein weiterer Grund für einen Wirbelkollaps kann auch Krebs sein, da eingewanderte Krebszellen die Struktur des Wirbels dermaßen schwächen dass er kollabiert. Fast 60% aller Wirbelfrakturen ereignen sich ohne dass sie vom Patienten bemerkt werden, da diese kaum Schmerzen verspüren. Andererseits verspüren manche Patienten einen sehr unangenehmen Schmerz der zur eingeschränkten Lebensqualität oder gar zur Immobilität führen kann. Die verlässlichste Methode, mit welcher überprüft werden ob eine Wirbelfraktur vorliegt ist eine MR-Schichtaufnahme.

Frische Fraktur eines Wirbels im Lendenbereich. Wirbel etwa um die Hälfte niedriger als die benachbarten Wirbel.

3.a. Vertebroplastie

Die perkutane Vertebroplastie ist ein effektives neues minimal-invasives Verfahren zur Behandlung schmerzhafter Wirbelfrakturen bei Osteoporose, aber auch zur Behandlung schmerzhafter gut- oder bösartiger Knochentumoren mittels Knochenzement unter CT- und Bildwandlerkontrolle.

Bildwandlergestützt meint die Anwendung eines mobilen, in sich schwenkbaren Röntgengerätes, das es erlaubt, die Kanüle exakt im Wirbel zu positionieren und die Applikation des Zements zu beobachten. Durch diese neue Behandlungsmethode kann eine Stabilisierung des betroffenen Knochens und eine deutliche Schmerzreduktion erreicht werden. In 90 % der Fälle mit osteoporotischen Frakturen und 70-80% der tumorbedingten Kompressionen kann eine deutliche Schmerzlinderung bis Schmerzfreiheit erzielt werden. In einer Sitzung können auch mehrere schmerzhafte Wirbel behandelt werden.

Ein kurzer stationärer Aufenthalt ist zu empfehlen, obwohl diese Behandlung auch ambulant durchgeführt werden kann. Der Eingriff dauert etwa 40 Minuten und ist komplikationsarm.

Die Nadel wird im Wirbelkörper exakt plaziert.

Durch die Kanüle fließt Zement in den Wirbelkörper hinein.

Der gesamte Wirbelkörper ist von Zement gleichmäßig ausgefüllt.

3.b. Kyphoplastie

Die Kyphoplastie ist ein minimal invasives Verfahren, zur Reparatur von kollabierten und instabilen Wirbelkörpern, die beim Patienten Schmerzen verursachen (Kyphos = Wirbel; plastein = bilden). Das wichtigste Ziel einer Kyphoplastie ist es die Schmerzen des Patienten zu beheben oder sie zumindest gravierend zu reduzieren.

Als Erstes wird bei einer Kyphoplastie eine Arbeitskanüle in den schmerzhaft eingebrochenen Wirbelkörper vorgeschoben. Dann wird durch diese Arbeitskanüle ein Ballonkatheter in den Wirbelkörper eingeführt. Der Ballon wird mit einer Flüssigkeit unter Röntgendurchleuchtungskontrolle “aufgeblasen”. Dadurch wird in dem eingebrochenen Wirbelkörper ein definierter Hohlraum geschaffen. In den geschaffenen definierten Hohlraum wird nun der Knochenzement eingespritzt.

So wird der Wirbel endgültig stabilisiert. Bei frischen Brüchen kann er manchmal auch wieder aufgerichtet werden. Ein Korsett muss nach der Operation nicht getragen werden. Meist sind die Patienten nach ein bis zwei Tagen mobil und können entlassen werden.

Katheter mit einem Ballon in einem kollabierten Wirbel. Der Ballon wird mit Hilfe von Flüssigkeit aufgeblasen. Der Raum im Wirbel wird mit Zement ausgefüllt und somit stabilisiert. 

Die kleinen Gelenke der Wirbelsäule, in der Klinik auch Facetten genannt, verbinden die Gelenksfortsätze der benachbarten Wirbel. Die Facetten garantieren die Stabilität der Wirbelsäule und ermöglichen gleichzeitig die Bewegung in den einzelnen Segmenten. Bei lang andauernder Fehlbelastung kann es zu Verschleißerscheinungen dieser Gelenke kommen.

4.a. Gelenksblockade (Facettenblockade) 

Akute, aber auch chronische Rückenschmerzen werden nicht immer durch Bandscheibenvorfälle hervorgerufen. Ein ringförmiger, manchmal in das Gesäß bzw. in die Beine oder auch in die Schultern oder Nacken und Kopf ausstrahlender Schmerz kann auf Fehlstellung oder Verschleiß mit Deformierung der kleinen Gelenke der Wirbelsäule (Facetten) zurückzuführen sein.

• Diagnostische Wirbelgelenksblockaden

Bei diesem diagnostischen Verfahren wird ein lokales Betäubungsmittel mit einer Spritze in den Bereich der Wirbelgelenke injiziert. Hierdurch werden die entsprechenden Schmerznervenfasern eine Zeit lang betäubt. Mit dieser Methode finden wir heraus, ob ein chronischer Rückenschmerz durch Verschleißerscheinungen in dieser Region verursacht wird. Sollte sich dies bestätigen, kann eine therapeutische Wirbelgelenksblockade durchgeführt und somit eine länger währende Schmerzlinderung erreicht werden.

Gelenksblockade im Bereich der Halswirbelsäule mit einer Nadel im Gelenk C3/4.

• Therapeutische Wirbelgelenksblockaden

Veränderungen in den kleinen Wirbelgelenken können häufig zu Druckempfindlichkeit bzw. Bewegungsschmerzen führen. Bei der Wirbelgelenksblockade wird dieser Schmerz gezielt ausgeschaltet, um sicher zu gehen, dass der Verschleiß am Gelenk tatsächlich die Ursache für den empfundenen Schmerz ist. Dazu werden schmerz- und entzündungshemmende Stoffe über eine Sonde und unter CT-Kontrolle exakt an das betroffene Gelenk gebracht.

Die Erfolgsquote dieses Verfahrens liegt bei 65-80%. Die Methode ist nur mit geringen Schmerzen verbunden und kann wiederholt angewandt werden. Bei hartnäckigen Beschwerden ist auch dauerhafte Ausschaltung der Schmerzfasern mit Facettenrhizotomie (Thermokoagulation) möglich.

Die kleinen Gelenke der Wirbelsäule, in der Klinik auch Facettengelenke genannt, verbinden die Gelenksfortsätze der benachbarten Wirbel. Die Facetten garantieren die Stabilität der Wirbelsäule und ermöglichen gleichzeitig die Bewegung in den einzelnen Segmenten. Bei lang andauernder Fehlbelastung kann es zu Verschleißerscheinungen dieser Gelenke kommen.

4.b. Facettenrhizotomie- Thermokoagulation

Rhizotomie ist ein minimal-invasives Verfahren, welches zur dauerhaften Ausschaltung der Schmerzfasern von degenerierten und schmerzhaften Wirbelgelenken dient. Bei dieser Methode wird Hochfrequenzstrom im Bereich der Wirbelgelenke appliziert, die bereits zuvor mit Hilfe einer therapeutischen Wirbelblockade als Auslöser der Schmerzen bestätigt worden sind. Meist ist eine verschleißbedingte Arthrose in dieser Region ausschlaggebend, die dann auf konservative Therapiemaßnahmen, wie z.B. Physiotherapie oder Medikamente, nicht mehr genügend anspricht. Eine Wirbelsäulenoperation, wie z.B. eine Versteifung ist oftmals wenig hilfreich und sogar mit Komplikationen behaftet. Die Facettenrhizotomie hat in indizierten Fällen eine Erfolgsquote von 70-80%

Thermokoagulationssonde eingeführt zum schmerzhaften Wirbelgelenk im Bereich der Lendenwirbelsäule.